フランス留学　格安　現地サポート　エージェント

お申し込み

Chemin.h　お申し込みフォーム

  • お申し込み希望の方は、以下の申し込みフォームに出来る限り詳細をご記入の上、送信してください。

  • 折り返し、お申し込み確認メールをお送りいたします。しばらくお待ちください。
    確認メールが２日以上経っても届かない場合、迷惑メールとして処理されている可能性があります。
    迷惑メールフォルダの確認をお願いいたします。
    　
  • また、メールアドレスの誤記入などにより、当サポートからの返信が不可能な場合もございます。
    ２日以上連絡がない場合は、お手数ですが、再度同じ内容をご記入の上、送信いだだけますようお願いします。
    （お申し込みが重複することはございませんので、ご安心ください。）

  • お申込み前に、条件書をよくお読みいただき、同意の上、お申込みください。

  • ※は必須入力項目です。

基本的個人情報

お名前


　※

フリガナ


　※

性別


男性　　女性　※

生年月日


西暦年　月　日　※

郵便番号


　　※

住所

　●郵送することなどございますので、正確にご記入お願いいたします。
　※

電話番号

　●ご自宅の電話番号の記入をお願いいたします。当サービスからの連絡はこちらにいたします。
--　※

携帯番号

　●基本的に緊急時のみの使用とさせていただきます。　固定電話のない場合、スカイプでの連絡も可能です。
--

緊急連絡先

　●留学後など、緊急の場合の日本の連絡先（ご実家など）です。
--　※

メールアドレス

　●パソコンのメールアドレスの記入をお願いいたします。
　※

　●臨時用に、別のパソコンメールアドレスがありましたら、ご記入お願いいたします。
　

留学サポートに必要な情報

最終学歴

　●高校　専門学校　短大　大学　大学院　

　●在籍中　卒業　中退

フランス留学希望期間

　●現時点での希望で結構です。
年月頃　から　年月頃まで　※

サポートを希望する学校の種類

　●複数選択可　(お申し込み現在の希望で結構です）
私立語学学校 大学付属語学学校　専門学校　まだ全く決まっていない　※

留学を希望する学校名

　●日本語、フランス語どちらでも可
第一希望
第二希望
第三希望

滞在を希望する都市、地方名

　●特に希望する都市、地方がある場合
　　

　特になし

希望する滞在形式

　●複数選択可（お申し込み現在の希望で結構です）
ホームステイ　アパート（一人暮らし）　学生寮　アパート（数人で同居・シェア）　その他　決まっていない　※

ホームステイご希望の場合のみ

　●タバコは吸いますか？　はい　いいえ
　●喫煙者のいる家庭は？　可能　不可能
　●ペットのいる家庭は？　可能　不可能
　●子供のいる家庭は？　可能　不可能
　●アレルギーはありますか？　
　●その他の希望　

フランス語学習暦

　●ある程度で結構です。
全くない　10〜50時間　50〜100時間　100〜200時間　それ以上　※

フランス語レベル

　●文法、筆記（主観で結構です）
入門レベル　初級レベル　中級レベル　上級レベル　※

　●会話（主観で結構です）
入門レベル　初級レベル　中級レベル　上級レベル　※

空港出迎え

　希望する　希望しない　わからない　※

留学予算

　●大体で結構です。
　※

その他

　●特に希望すること、伝えること、疑問などはこちらにご記入ください。

条件書に対する同意

条件書に同意いたします。※

未読の方はchemin.h シュマン・アッシュサービス条件書をご一読ください。

■　こちらで記入いただいた個人情報は、当サポートサービス以外に利用されることはありません。
　　また、第３者に漏れることもありません。詳しくは、　個人情報保護方針について
　　

■上記の内容でよろしければ「送信」ボタンをクリックしてください。